ΝΟΣΟΣ ALZHEIMER

Η νόσος Alzheimer είναι η πιο συχνή αιτία άνοιας στη χώρα μας. Στις ΗΠΑ αποτελεί την έκτη αιτία θανάτου, και καθώς γερνάει ο πληθυσμός, όπως συμβαίνει στην Ελλάδα, θεωρείται βέβαιο πως θα αυξηθούν οι ασθενείς με αυτήν την μορφή άνοιας. Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν πως ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου είναι ελαφρώς μεγαλύτερος στις γυναίκες. Η επικράτηση της νόσου παρουσιάζεται σε άτομα άνω των 60 ετών. Το 90% των περιστατικών είναι σποραδικά, ενώ το 10% έχουν οικογενειακό ιστορικό άνοιας τύπου Alzheimer.

Η νόσος Alzheimer προκαλείται από εκφύλιση των κυττάρων του κεντρικού νευρικού συστήματος. Στο μικροσκόπιο διακρίνονται νευροινιδικά κουβάρια και πλάκες αμυλοειδούς, που θεωρούνται υπεύθυνα για τη νευρονική δυσλειτουργία και αργότερα, του κυτταρικού θανάτου. Παρά τις πολλές μελέτες που έχουν γίνει, δεν έχει προσδιοριστεί η ακριβής αιτία πρόκλησης της νόσου. Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις πως περιβαλλοντολογικοί  και γενετικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στην εκδήλωση της πάθησης που ξεκινά δεκαετίες πριν εμφανιστούν τα πρώτα συμπτώματα.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

-ηλικία

-οικογενειακό ιστορικό

-παρουσία γονότυπου APOE 4 (απολιποπρωτείνη Ε 4)

-παχυσαρκία

-αντίσταση στην ινσουλίνη

-αγγειακοί παράγοντες

-υπέρταση

-υπερλιπιδαιμία

-σύνδρομο Down

-τραυματικές βλάβες του εγκεφάλου

Ως προς τις γενετικές αιτίες, θα αναφέρουμε τις μεταλλάξεις που προκαλούν την πρώιμη έναρξη αυτόσομης επικρατιτικής νόσου Alzheimer σε ηλικία <65 ετών και είναι οι presenilin-1, presenilin-2 και APP (amyloid precursor protein).

Το γονίδιο της απολιποπρωτείνης Ε (APOE) έχει 3 αλλήλους: ε2, ε3 και ε4, και όλοι διαθέτουμε από ένα ζεύγος. Το μεγαλύτερο ρίσκο παρατηρείται με το ε4, και κυρίως όταν εμφανίζεται το ζεύγος ε4/ε4. Μελέτες δείχνουν πως με το ζεύγος ε4/ε4 η νόσος εμφανίζεται νωρίτερα, ειδικά σε άτομα <70 ετών. Να ξεκαθαρίσουμε πως αν έχουμε το ζεύγος ε4/ε4 δεν συνεπάγεται πως υποχρεωτικά θα παρουσιάσουμε άνοια τύπου Alzheimer. Οι μελέτες μας καθησυχάζουν, καθώς έχουν δείξει πως πολλά άτομα με το ζεύγος ε4/ε4 δεν εμφανίζουν άνοια. Επίσης, πολλοί ασθενείς με άνοια δεν διαθέτουν το ζεύγος ε4/ε4.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι ασθενείς εμφανίζουν στα αρχικά στάδια μια προοδευτική διαταραχή της μνήμης, κυρίως της πρόσφατης μνήμης. Με το πέρασμα του χρόνου, επεκτείνεται σε άλλους τομείς με διαταραχές του λόγου, οπτικοχωρικές και εκτελεστικές διαταραχές.

Στον ήπιο βαθμό της νόσου ο ασθενής θα παρουσιάσει διαταραχή της μνήμης; θα ξεχνάει μια συζήτηση που είχε πριν λίγες ώρες, θα αδυνατεί να θυμηθεί τι έφαγε και άλλα παρόμοια. Κάποια στιγμή θα αρχίσει να παρουσιάζει σύγχυση ως προς την τοποθεσία γνωστών μερών, μπορεί να χαθεί σε μια γνωστή διαδρομή. θα χρειάζεται περισσότερη ώρα να κάνει τα καθημερινά του, μπορεί να έχει δυσκολία με τα χρήματα, να παρουσιάσει μεγαλύτερο άγχος, καθώς και μια έλλειψη βούλησης (απάθεια).

Στον μέτριο βαθμό της πάθησης, με την πάροδο μερικών ετών (ανάλογα τον  κάθε ασθενή), θα παρουσιάσει μεγαλύτερη δυσκολία με τη μνήμη και σύγχυση, η προσοχή του θα είναι βραχύβεια και περιορισμένη, θα δυσκολεύεται να αναγνωρίζει οικεία πρόσωπα, θα έχει μεγαλύτερη δυσκολία λόγου, γραφής και ανάγνωσης, η ροή των σκέψεών του θα είναι μπερδεμένη, θα έχει μεγαλύτερο άγχος, ενώ προς το σούρουπο θα εκδηλώνει μια ταραχή, επιθετικότητα ή και παραισθήσεις. Σταδιακά θα εμφανιστούν διαταραχές συμπεριφοράς, ο ασθενής θα αρνείται να κάνει ένα μπάνιο, δεν θα ακολουθεί απλές οδηγίες και μπορεί να αντιδρά με θυμό όταν προσπαθεί ο φροντιστής να του βάλει η βγάλει τα ρούχα, να τον βοηθήσει με το φαγητό ή να του δώσει τα φάρμακά του.

Στον προχωρημένο βαθμό της νόσου ο ασθενής δεν επικοινωνεί, δεν αναγνωρίζει τη γυναίκα ή τα παιδιά του, έχει ακράτεια (ούρων/κοπράνων), θα εμφανιστεί δυσκολία στην κατάποση, απώλεια βάρους, και θα είναι κλινήρης. Ο ασθενής θα βασίζεται εξ ολοκλήρου στον φροντιστή για της καθημερινές του ανάγκες. Εύκολα μπορούν να εμφανιστούν λοιμώξεις του ουροποιητικού ή πνευμονίες από εισρόφηση. Επίσης μπορεί να παρουσιάσει και διαταραχές ύπνου με σύγχυση και επιθετικότητα τα βράδια.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της άνοιας τύπου Alzheimer είναι κυρίως κλινική, με την βοήθεια κάποιων εργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων. Η διάγνωση βασίζεται στην παρουσία μιας αργής και προοδευτικής διαταρχής της μνήμης. Η κατάθλιψη προκαλεί συμπτώματα παρόμοια με την άνοια, μια ψευδοάνοια, λόγω νοητικών διαταραχών που εμφανίζονται και με την αντιμετώπισή της, ξεκαθαρίζει αν ο ασθενής παρουσιάζει ή όχι άνοια. Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι σε ένα ποσοστό 40-50% των ασθενών με άνοια τύπου Alzheimer συνυπάρχει κατάθλιψη.

Στην διαφορική διάγνωση συμπεριλαμβάνονται μεταβολικές και ενδοκρινολογικές διαταραχές: διαταραχή της μνήμης που σχετίζεται με την ηλικία, κατάχρηση αλκοόλ ή ναρκωτικών, κατάθλιψη, έλλειψη βιταμίνης Β12, δυσκολίες στην όραση ή ακοή, υπερνατριαιμία, υπογλυκαιμία, υπερ/υποθυροειδισμός, αλληλεπιδράσεις λόγω λήψειων πολλών φαρμάκων. Επίσης θα πρέπει να αποκλειστούν η σύφιλη, ο HIV και όγκοι εγκεφάλου.

Μερικές νευρολογικές παθήσεις που προκαλούν άνοια είναι: αγγειακή άνοια, άνοια με σωμάτια Lewy, μετωποκροταφική άνοια, υδροκεφαλία χαμηλής τάσεως, άνοια στη νόσο Parkinson, φλοιοβασική εκφύλιση και νόσος Creutzfeld Jacob.

Έτσι, στην αρχική εκτίμηση, θα χρειαστούν εξετάσεις αίματος, απεικόνιση με αξονική ή, κατά προτίμηση, μαγνητική εγκεφάλου, που θα προσφέρουν πολύτιμες πληροφορίες. Η νευροψυχολογική εξέταση βοηθάει και στη διάγνωση καθώς και διευκρινίζει της διάφορες διαταραχές σε νοητικό επίπεδο.Το FDG-PET και η εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού για β-αμυλοειδές και tau βοηθούν  στην πρώιμη διάγνωση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η φαρμακευτική αγωγή που διαθέτουμε σήμερα δεν είναι ικανοποιητική. Οι αναστολείς της χοληνεστεράσης χρησιμοποιούνται στο αρχικό και μέτριο στάδιο της πάθησης και επιβραδύνουν την εξέλιξη για ένα με δυο χρόνια στην καλύτερη περίπτωση. Μετά όμως,  θα υπάρξει μια πιο αργή επιδείνωση συγκριτικά με ασθενείς που δεν έχουν λάβει θεραπεία, οι οποίοι παρουσιάζουν πιο γρήγορη πτώση νοητικών λειτουργιών. Υπάρχουν 3 σκευάσματα με παρόμοια αποτελέσματα και είναι η rivastigmine, donepezil και galantamine.   

Στο προχωρημένο στάδιο της πάθησης μπορούμε να προσθέσουμε στην αγωγή την memantine, ένας ανταγωνιστής υποδοχέων NMDA, με σχετικά καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση παραισθήσεων και στην συνεργασία του ασθενή με τον φροντιστή για τις καθημερινές ανάγκες του.

Το 2022 και 2023 ο FDA των ΗΠΑ προχώρησε στην έγκριση 2 καινούργιων φαρμάκων, aducanumab και lecanemab, που είναι αντιαμυλοειδικά αντισώματα. Προκαλούν μια μείωση της συσσώρευσης αμυλοειδούς στον εγκέφαλο, που διαπιστώνεται απεικονιστικά. Επιτυγχάνουν μια ήπια-μέτρια επιβράδυνση της νόσου. Η χορήγηση είναι ενδοφλέβια και έχουν ένα ιδιαίτερα υψηλό κόστος, χρήζοντας συχνή απεικονιστική παρακολούθηση (MRI εγκεφάλου) για να εντοπιστεί η πιθανότητα ARIA (amyloid-related imaging abnormalities), πιο συχνές σε ασθενείς που έχουν το αλλήλο ε4 της απολιποπρωτείνης Ε. Ο ευρωπαικός ΕΜΑ δεν έχει ακόμα εγκρίνει την χορήγηση των 2 φαρμάκων, και αναμένεται η απόφαση. Στις αρχές του 2024, ανακοινώθηκε από την εταιρεία πως δεν θα στηρίζει πια το aducanumab.